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デイサービスで働いているんですが、経過記録の書き方がわからず、時間がかかってしまいます。
事業所で教えてもらえるところは少ないですよね。
大事な書類になるので、これであっているのだろうかと不安になりますね。
デイサービスや老人ホームなど介護施設で働いているなら毎日『介護経過記録』を書いていますよね。
紙に書いている事業者やパソコンで記入している事業所など色々ありますが、何を書けばいいか悩んでいませんか？
- 人手不足の介護現場では記録だけに時間を取られるわけにはいかない。
- 伝えたいことを上手に表現できない。
- 毎日同じような内容になってしまう。
どんな記録の付け方がいいのか、わからないので毎回同じような文書になってしまいます。
そこで今回はできる介護職なら実践している『伝わる上手な介護記録の書き方』を紹介したいと思います。
ぜひ参考にして毎日の記録を悩むことはやめてその時間を有意義に使えるようになりましょう！
分かりやすい介護記録をつけるための基本ルール
分かりやすく、伝わりやすい介護記録は良い介護サービスの提供をする上で欠かせません。
基本の5W1Hを意識してみよう
『5W1H』は一度は聞いたことがありますよね？
学生時代に学びました！
ビジネスで文章を書くときの基本ですよね！これは介護記録を作成においても同じ！
5W1Hとは
- When：いつ
- Where：どこ
- Who：だれ
- What：なにを
- Why：なぜ
- How：どのように
この6つの項目で構成されており、記録をする上で少し気をつけると介護記録が伝わりやすくなります！
利用者さんの状態を分かりやすくまとめる『SOAP』での記載
『SOAP』って知っていますか？
SOAPとは、医療分野において対象者の経過をカルテに記録するときの記載方法の1つです。
特徴は経過を観察するだけでなく対象者の問題点を抽出し、
『S：subjective(主観的情報)』
『O：objective(客観的情報)』
『A：assessment(評価)』
『P：plan(計画・治療)』
の4つの項目にそって記載していきます。
SOAPの4項目の意味と例文を紹介
SOAP方式による記録をつけるにはS・O・A・Pのそれぞれの項目について知りましょう！
対象者が話した内容などからえた主訴やニードなどの情報を記載する。
- 今日は朝からしんどくてご飯が食べれていません
- 腰が痛くて歩くのがしんどいです
- 朝から熱っぽいです。息苦しくはありません
『S』の部分には利用者さんの訴えや会話の中でお話していた情報の中でも重要であると感じるものを書きましょう。
診察や検査、介護などから得られた客観的な情報を記載
- 朝から体調が悪く、食事も摂取できていないとのこと。昼食の摂取量は主食7/10、副食6/10であり、いつもより摂取量は少なかった
- 本日は腰痛の訴えが多くあり、歩行動作に関しても普段よりふらつきがあり、介助量の増大を認めた
- 熱っぽいとの訴えあり、体温測定をすると37.0℃であった。看護師に連絡し、水分補給をしてベッドにて静養していただいた
『O』の部分には『S』の情報に関連ついた情報を記載しましょう！
利用者さんの訴えはたくさんあり、その日のすべての情報を記入すると情報が混同してしまいアセスメントがぶれてしまいます。
そのため、『S』の内容に関係ない内容は記入しないほうがベスト！
OとSの内容を元に分析や解釈を行った総合的な評価
- 逆流性食道炎の既往があり、しんどいとの訴えも多く食事の摂取量は以前より少ない。体重も減少傾向であり、今後も体重等で栄養状態を管理する必要があると考えられる。
- 以前、しりもちをつかれて第3腰椎圧迫骨折を受傷しており腰部の疼痛訴えを多く認める。腰部の疼痛は日によって差が大きく、疼痛増悪時には歩行時にふらつきがあるため、歩行時に見守りが必要であると考えられる。
- 息苦しさの訴えは特にないが、肺疾患の既往歴もあるため、今後はSPO２濃度などを確認して体調管理する必要があると考えられる。
アセスメントは『S』と『O』の情報をまとめて評価して、利用者さんの問題に対してどのように対応するべきか、どのように考えるべきかを記入します。
疾患や既往歴、現在の介護状態を把握しておくことで、アセスメントの内容は充実します！
Aに基づいて決定した治療や介護の方針や内容
- 半年前から毎月、体重が減少傾向であり、体重測定による栄養状態の管理を行う。医師・看護師と連携し、情報共有を行う。
- 腰部の疼痛増悪時には歩行時のふらつきが大きいため、歩行器を用いて近位監視での歩行を実施する。転倒リスクが高い場合ではリハ職と相談し車椅子移動とする。
- 看護師に連絡すると水分補給後にベッドで静養するように指示あり。水分の摂取量が少ないとのことであり、今後は水分補給を促していく。
プランは利用者さんのその日の状態に対して行った介護や介助内容、対応内容を記入します。
また、ケアプランや職場で決まっている対応方法が変わった場合なども記入するとベスト！
知らない言葉で難しいと思ったかたもいるかも知れませんが、日々の介護記録でも同じような内容を書いている方も多いかもしれませんね。
決して難しいことではなく、日々の業務の際に得た情報をSOAPに沿って記録するだけでいいんです！
上手な介護経過の記録方法を例文付きで紹介
実際に介護現場でおすすめしたい分かりやすく、伝わりやすい介護経過記録の書き方を紹介します。
5W1HとSOAPを意識した介護記録の例文
SOAPを用いる際に5W1Hを意識しながら記入すると分かりやすく、伝わりやすい介護経過記録を作成できます！
実際に例文を紹介します。
- S：3日ほど前から膝が痛くて歩いているときに転けそうで怖い。
- O：変形性膝関節症の既往あり、以前より時々右膝関節の疼痛訴えを認める。疼痛に関しては日によって差があり、本日は増悪傾向でフロア内を歩行中に膝折れが生じ、そばにいたOOが脇を抱えて介助した。
- A：疼痛増悪時の歩行時には転倒リスクが高まるため、近位監視レベルでの歩行を実施しており、転倒を回避できたと考えれれる。今後も自宅に伺った際に、膝関節の状態を確認し、施設内での移動方法を考える必要あり。
- P：本日は膝折れが多くあったため、リハ職と相談し、車椅子での移動に変更になる。疼痛改善のためのトレーニングや体操は実施する。
介護現場は忙しいため、ここまで長く文章を書いたりしている事業所は少ないです。
できれば『SOAP』すべての内容を書くことばベストですが、状態に変化無い場合にはAを省き『SOP』のみを記載することもOK！
しかし、ずっとアセスメントをしないのはNG！定期的にアセスメントをしないとマンネリした介護・介助になります
記録の際に注意したい2つの文章表現
介護記録をつけるときに注意しておきたい文章表現方法が2点あります。
丁寧語は使わない
記録は『打ち切り語』を用いることが多いです。
介護記録を付ける際に利用者様が行ったことであるという点から『丁寧語』を用いて記入する方がいます。
[ck]介護記録は丁寧語で書く必要はありません！
- レクリエーションにご参加され、とても楽しんでおられた
- しんどいとおっしゃっていたが、体操にご参加されていた。
- お食事も全て食べておられた。その後は眠たいとおっしゃったのでベッドで横になって頂いた。
などなどその他にも丁寧語を用いて記録を作成している人もいますが、やめましょう！
確かに、経過記録をCMやご家族に見せる場合もあるかもしれませんが、丁寧語で記録しておく必要はありません。
- レクリエーションに参加し意欲的に取り組まれた
- しんどいとの訴えがあったが、体操は実施された
- 食事は全量摂取された。その後、眠たいとの訴えがあり、ベッドで静養される
余計な丁寧語をなくすことで文字数を減らすこともでき、すっきりすることで可視性も良くなります！
記録には必要な情報以外はいりません！
今後、介護記録を作成するときには『丁寧語』はやめましょう。
専門用語を使いすぎない
医療・介護業界は専門用語がたくさんです。
普段、生活している人なら知らない言葉もたくさんあります。記録はただ作成するだけでなく、職員間で共有するためのものでもあります。
介護職未経験や入社したばかりの人に専門用語を使ってしますと分からないため、専門用語の使いすぎには注意しましょう。
もし、専門用語を使うなら職場でよく使われる医療・介護用語の勉強会やまとめた書類などを準備しておくことをおすすめします！
しかし、専門用語を使うことで利用者さんの状態や評価をしやすい場面も多いので、現場で介護記録の書き方についてまとめておくことをおすすめします。
分かりやすい介護記録の作成方法のまとめ
分かりやすい介護記録を作成するためには『5W1H』と『SOAP』の記載方法を用いることがおすすめ！
良い介護記録とは余計な情報や文字を省き、可視性にも優れ、医療・介護業界で働いていない方にも分かりやすい言葉で作成することがベスト！
介護記録はより良い介護を提供するために必要であり、職員の情報共有をするためにも、分かりやすい書き方で作成するようにしましょう！
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